Dziecko chrapie i oddycha przez usta – kiedy do laryngologa

Jeśli dziecko chrapie tylko w czasie kataru, zwykle nie ma powodu do niepokoju. Jeśli chrapie przez wiele tygodni, oddycha przez usta także w dzień albo ma przerwy w oddychaniu we śnie, warto zgłosić się do laryngologa. Najczęstszą przyczyną jest przerośnięty trzeci migdał, a przerwy w oddychaniu wymagają konsultacji bez odkładania.

Gdy dziecko chrapie tygodniami, to nie jest oznaka zdrowego snu

„On tak słodko pochrapuje”. Słyszę to od rodziców w gabinecie często, zwykle z uśmiechem. Tymczasem zdrowe dziecko, które nie jest akurat przeziębione, śpi cicho i oddycha przez nos. Kilka nocy chrapania w czasie kataru niczym nie grozi. Chrapanie, które trwa tygodniami, a do tego dziecko przez cały dzień chodzi z otwartą buzią, to już sygnał, że coś utrudnia przepływ powietrza przez nos i gardło.

Najczęstszym winowajcą jest przerośnięty migdałek gardłowy, potocznie nazywany trzecim migdałem, czasem razem z powiększonymi migdałkami podniebiennymi, które widać w gardle. Rzadziej przyczyną jest alergiczny nieżyt nosa, skrzywiona przegroda albo ciało obce w nosie (na to ostatnie wskazuje zwłaszcza wydzielina o przykrym zapachu z jednej dziurki). Poniżej opisuję, jak odróżnić sytuację niegroźną od takiej, która wymaga wizyty, jak wygląda badanie i jakie są możliwości leczenia.

Oddychanie przez usta ma swoje konsekwencje

Nos nie jest tylko otworem do oddychania. Ogrzewa, nawilża i oczyszcza powietrze, zanim trafi ono do płuc. Dziecko, które oddycha ustami, częściej łapie infekcje gardła, budzi się z suchą buzią, bywa, że ma nieświeży oddech. Często mówi „przez nos”, a głos brzmi, jakby było stale zakatarzone. Nierzadko je wolno i niechętnie, bo trudno jednocześnie żuć i oddychać.

Długotrwale otwarta buzia wpływa też na rozwój twarzy. Język nie opiera się o podniebienie, szczęka rozwija się wąsko, pojawiają się wady zgryzu. Nieprzypadkowo część moich małych pacjentów trafia do mnie ze skierowania od ortodonty lub logopedy. Oni widzą skutki, ja szukam przyczyny.

Kiedy chrapanie przechodzi w bezdech

Najważniejsze pytanie, jakie zadaję rodzicom, brzmi: czy dziecko ma przerwy w oddychaniu podczas snu? Chodzi o sytuację, gdy chrapanie nagle cichnie, klatka piersiowa się porusza, ale powietrze nie przechodzi, a po kilku sekundach dziecko głośno łapie oddech. To obraz obturacyjnego bezdechu sennego, czyli okresowego zamykania się dróg oddechowych we śnie. Dotyczy on kilku procent dzieci i wymaga leczenia.

Bezdechowi towarzyszy niespokojny sen, nietypowe pozycje (głowa mocno odgięta, spanie na kolanach), nocne pocenie się, a czasem moczenie nocne u dziecka, które od dawna było już suche. W ciągu dnia dzieci, inaczej niż dorośli, rzadko są senne. Częściej są rozdrażnione, nadpobudliwe, mają kłopot z koncentracją. Zdarza się, że wolniej rosną i gorzej przybierają na wadze.

Rodzicom, którzy nie są pewni, co właściwie słyszą w nocy, radzę jedno: proszę nagrać telefonem minutę czy dwie snu dziecka. Takie nagranie mówi mi często więcej niż długi opis.

Uszy też mogą ucierpieć

Trzeci migdał leży tuż przy ujściach trąbek słuchowych, które wentylują ucho środkowe. Gdy jest duży, trąbki przestają działać prawidłowo i za błoną bębenkową zbiera się płyn. Mówimy wtedy o wysiękowym zapaleniu ucha środkowego. Zdradliwe jest to, że ono zwykle nie boli. Dziecko po prostu gorzej słyszy: nie reaguje na wołanie z drugiego pokoju, podgłaśnia bajki, częściej dopytuje. U maluchów, które dopiero uczą się mówić, może to opóźniać rozwój mowy.

Dlatego u każdego chrapiącego dziecka zaglądam też do uszu, a w razie wątpliwości zlecam tympanometrię, czyli krótkie, bezbolesne badanie, które bada stan i funkcjonowanie ucha środkowego.

Badanie trwa krócej, niż się rodzice obawiają

Trzeciego migdała nie widać, gdy dziecko otworzy buzię, bo leży wysoko, za nosem. Jeszcze kilkanaście lat temu jego wielkość oceniano głównie na zdjęciu rentgenowskim, dziś zaglądam tam bezpośrednio. Służy do tego endoskop, czyli cienki, giętki przewód z kamerą, który wprowadzam przez nos. Badanie trwa kilkanaście sekund. Jest nieprzyjemne, ale nie bolesne, i od razu wiem, na ile migdałek zatyka drogę oddechową i czy sąsiaduje z ujściami trąbek słuchowych.

Do tego oglądam gardło, nos i uszy, a gdy trzeba, zlecam badanie słuchu. Przy podejrzeniu bezdechu decydujące jest badanie snu, czyli polisomnografia lub jej prostsza wersja, poligrafia.

Kiedy lepiej poczekać

Migdałki są największe między trzecim a szóstym rokiem życia, później stopniowo się zmniejszają. To ważna informacja, bo nie każde chrapiące dziecko wymaga zabiegu. Jeśli maluch właśnie przechodzi kolejną infekcję z żłobka, migdałek jest obrzęknięty i jego ocena bywa myląca. Obrzęk schodzi zwykle w ciągu dwóch–trzech tygodni po wyleczeniu i dopiero wtedy można rzetelnie powiedzieć, na czym stoimy.

Gdy objawy są łagodne, nie ma przerw w oddychaniu ani płynu w uszach, zaczynam od leczenia zachowawczego: steroidów donosowych podawanych przez kilka tygodni, płukania nosa roztworem soli i leczenia alergii, jeśli współistnieje. Kontrola po dwóch–trzech miesiącach pokazuje, czy to wystarczy. Samo chrapanie w czasie kataru to za mało, żeby kwalifikować dziecko do operacji.

Operacja i powrót do formy

Do zabiegu kwalifikuję, gdy występuje bezdech senny, gdy płyn w uchu utrzymuje się dłużej niż trzy miesiące i powoduje niedosłuch, gdy zapalenia uszu nawracają albo nos jest całkowicie niedrożny mimo leczenia. Wykonuje się wtedy adenotomię, czyli usunięcie migdałka gardłowego. Przy dużych migdałkach podniebiennych często wystarcza ich częściowe zmniejszenie (tonsillotomia), a przy płynie w uszach założenie dreników wentylacyjnych. Zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym i zwykle w trybie jednodniowym.

Po adenotomii dziecko przez kilka dni może mieć stan podgorączkowy, katar i nieprzyjemny zapach z ust. Do przedszkola wraca zazwyczaj po około tygodniu. Chrapanie cichnie stopniowo, w miarę jak ustępuje obrzęk po zabiegu. Najpoważniejszym, choć rzadkim powikłaniem jest krwawienie. Jeśli z nosa lub ust płynie świeża krew albo dziecko wymiotuje krwią, trzeba natychmiast jechać do szpitala.

Z czym przyjść do laryngologa

Najcenniejsze są Państwa obserwacje: od kiedy dziecko chrapie, czy tylko przy infekcjach, czy zauważyli Państwo przerwy w oddychaniu. Warto zabrać nagranie snu, wyniki wcześniejszych badań słuchu, opinię logopedy lub ortodonty i listę przyjmowanych leków. Najlepiej umówić wizytę, gdy dziecko jest zdrowe. A przed wizytą wystarczy mu powiedzieć prawdę: doktor zajrzy latarką do nosa, buzi i uszu.

Najczęstsze pytania rodziców

Czy chrapanie u dziecka może być normalne? Tak, jeśli trwa kilka nocy i pojawia się w czasie przeziębienia. Chrapanie przez wiele tygodni, zwłaszcza z oddychaniem przez usta w ciągu dnia, wymaga badania u laryngologa.

Od jakiego wieku można zbadać dziecko u laryngologa? Od pierwszych miesięcy życia. Badanie dopasowuję do wieku dziecka, a endoskopię nosa i tympanometrię wykonuje się także u najmłodszych.

Czy trzeci migdał zawsze trzeba usuwać? Nie. Przy łagodnych objawach zaczynam od leczenia zachowawczego, głównie steroidów donosowych. Zabieg proponuję przy bezdechu, długo utrzymującym się płynie w uszach z niedosłuchem albo nawracających zapaleniach uszu.

Jak rozpoznać bezdech senny u dziecka? Najbardziej typowe są przerwy w oddychaniu podczas snu, po których dziecko głośno łapie powietrze. Pomocne jest nagranie telefonem minuty–dwóch snu, a rozpoznanie potwierdza badanie snu.

Czy potrzebne jest skierowanie? Na prywatną konsultację laryngologiczną w WAWA Medica skierowanie nie jest potrzebne. Konsultacja kosztuje 300 zł.

ZAPAMIĘTAJ

• Chrapanie przez kilka nocy w czasie kataru jest normalne. Chrapanie przez wiele tygodni już nie.
• Przerwy w oddychaniu podczas snu wymagają konsultacji bez odkładania.
• Oddychanie ustami wpływa na zgryz, mowę i odporność dziecka.
• Przerośnięty trzeci migdał może powodować bezbolesny niedosłuch.
• O potrzebie zabiegu decyduje badanie, a nie sam fakt chrapania.

Chrapiące dziecko nie zawsze wymaga operacji, ale zawsze zasługuje na to, żeby sprawdzić, dlaczego chrapie.

Zapraszam na konsultację laryngologiczną dla dzieci i dorosłych w WAWA Medica na Gocławiu. Rejestracja: 881 581 381.

Źródła

• American Academy of Pediatrics: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Pediatrics 2012.
• American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery: Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update), 2019.
• American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery: Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update), 2016.

Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej konsultacji lekarskiej.